ETKİLAB AR-GE KULLANICI ARAŞTIRMALARI DANIŞMANLIK VE TASARIM A.Ş.
BAŞVURU FORMU
Genel Açıklamalar 
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) tanımlanan gerçek kişi veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. 
Bu form Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi uyarınca Şirketimize başvuruda bulunarak bilgi alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. 
Kişisel Verilerinizin işlenme sürecine ve bu formla yapacağınız başvurunuzdan sonraki sürece ilişkin ayrıntılı bilgi için http://www.userspots.com/kvkk-politikasi.pdf web sitesinde yayınlanan “ETKİLAB Ar-Ge Kullanıcı Araştırmaları Danışmanlık ve Tasarım A.Ş. Kişisel Verilerin İşlenmesi ve Korunması Politikası”nı (“Politika”) inceleyebilirsiniz.
Başvuru Usulü
KVK Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; Şirketimize, KVK Kanunu’nun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi, işbu Formu doldurup yazılı olarak, aşağıdaki yöntemlerden biri ile iletebilirsiniz. • Formun imzalı bir kopyası ile “Eski Büyükdere Caddesi, Sultan Selim Mahallesi, Behçet Sokak, Büyükdere İş Hanı No:2 Kat:1 Kağıthane/İstanbul” adresine, kimliğinizi ibraz ederek şahsen başvurabilirsiniz.
Formun imzalı bir kopyasını “ Eski Büyükdere Caddesi, Sultan Selim Mahallesi, Behçet Sokak, Büyükdere İş Hanı No:2 Kat:1 Kağıthane/İstanbul” adresine iadeli taahhütlü mektup ile ya da noter aracılığıyla gönderebilirsiniz.
Formun elektronik imzalı bir kopyasını merhaba@userspots.com  adresine e-posta ile gönderebilirsiniz. iletebilirsiniz.
Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri
Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi için gereklidir (“Amaç”) ve bu Amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, Amacı gerçekleştirmek dışında herhangi bir şekilde kullanılmayacaktır.
Ad-Soyad
T.C. Kimlik No.
Cep Telefonu No.:
E-posta:(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres:

Başvurunun İçeriği
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
☐ Müşteri☐ Ziyaretçi☐ Hissedar☐ İş ortağı☐ Diğer: ………………………………☐ Eski Çalışan/Stajyer/KursiyerÇalıştığınız/Eğitim Aldığınız Yıllar: ……………………………………☐ Çalışan/Stajyer/Kursiyer☐ İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım. Tarih : ……………………………………………………………☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Departman Adı : ………………………………İlgili Kişi          : Konu               : …..…………………………………….……………...…………………………………………………
Lütfen kişisel verilerinize ilişkin başvurunuzun konusunu aşağıda sayılanlar arasından seçiniz:TalepSeçinizŞirket bünyesinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.KVK Kanunu md. 11/1 (a) ☐Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işleme faaliyeti ile ilgili bilgi talep ediyorum.KVK Kanunu md. 11/1 (b) ☐Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işlemesinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıpkullanılmadığını öğrenmek istiyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (c)☐Kişisel verilerimin yurtiçinde ve/veya yurtdışında aktarıldığı üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (ç)☐Şirket nezdinde eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.(Kişisel verilerinizin düzeltilmesi için doğru ve tamamlayıcı bilgi veya belgelerin ek olarak iletilmesi ve düzeltmenin açık bir şekilde aşağıdaki boş metin kısmına yazılması gerekmektedir.)KVK Kanunu md. 11/1 (d)☐Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve buçerçevede kişisel verilerimin, Şirket nezdinde;(a) Silinmesini(b) Yok edilmesini(c) Anonim hale getirilmesinitalep ediyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (e) ☐ (a)☐ (b)☐ (c)Eksik ya da yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (f)☐ 

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve buçerçevede kişisel verilerimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;(a) Silinmesini(b) Yok edilmesini(c) Anonim hale getirilmesinitalep ediyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (f)☐ (a)☐ (b)☐ (c)Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhimedoğan sonuca itiraz ediyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (g) ☐ 
Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesinitalep ediyorum. KVK Kanunu md. 11/1 (h)☐ 

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi (yukarıdaki seçiminiz/seçimleriniz doğrultusunda) detaylı olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Başvuru Sahibinin Talebinin Sonuçlandırılması
Niteliğine göre talebiniz, KVK Kanunu uyarınca bizlere ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve her halükarda en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize göre KVK Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru sonucunun iletilmesine ilişkin tercihinizi lütfen aşağıda belirtiniz.
Adresime gönderilmesini istiyorum.E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)Elden teslim almak istiyorum.
Ekler
Varsa talebinizi destekleyici belgelerin (düzeltilmesini istediğiniz verilere ilişkin belgeler vs.) forma eklenmesi gerekmektedir. Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir suretini/fotokopisini formun ekine ekleyiniz. Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekaletname suretinin formun ekinde şirketimize iletilmesi zorunludur. 
Veri Sahibi Beyanı 
KVKK uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.  Form kapsamında iletmekte olduğum taleplerime ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketinizin herhangi bir sorumluluğu olmayacağını bildiririm. 
Kişisel Veri Sahibinin Kurul’a Şikayette Bulunma Hakkı 
KVK Kanunu’nun 14. maddesi uyarınca, başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya süresinde başvuruya cevap verilmemesi hallerinde kişisel veri sahibi, Şirketimizin cevabını öğrendiği tarihten itibaren 30 (otuz) ve her halde başvuru tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içinde Kurul’a şikayette bulunabilir. 


Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekili) Adı-Soyadı: Başvuru Tarihi: İmza: